UF Jacksonville day 2

第二天一樣是 08:45 報到
早上的上半場先跟心臟外科

是一個亞裔臉的資深學長 Mr. Stephan (+PGY1 pharmacist)
不像 Neuro 那位藥師一樣笑容滿面，卻是全部我接觸藥師裡對我最好的

帶著我參觀病房，聊天說明這是從 NICU/PICU 改建所以有4個負壓隔離病室
談了他如何從當初沒有 intensivist 開始和團隊一起建立加護病房
聽得出來經驗非常深厚，可是一點都沒有賣弄的架子。
講到為何願意留在醫院，他說太太在 Mayo 上班加薪很快
但他覺得 Mayo 藥師大部分在做 verify 太無聊

所以即使薪水比較高也不想去 (笑)
下半場跟心臟內科，是一個典型美國大學姐 (胖胖+白髮)
我們大部分在閒聊，事情都交給PGY2 cardiology pharmacist 做
下午則是去 NICU，但這個藥師今年八月才剛on board 其實非常嫩

我們聊了一點pediatric issue, TPN, ready-to-use (小兒比較多), 小兒預製品項, ADC…
一個小時後就下去參加pharmacy week 的甜點reunion了

整理一下這天得到的資訊
1. UF Health Jacksonville 一天大概4台 open heart，很大一部分是 CABG (好多!!)
據說 high volume hospital 一天可以到40台 @@
2. 他們也想過做 OP room pharmacy，主要是因為可以省很多藥 (and drug cost)

不然手術室裡藥都隨便開隨便用很浪費

(但好像還沒真的做成)
3. CCU 下午 3-4 pm 再一次小查房，確認早上 medical order 之後病人是否有甚麼變化
4. CVS 也不太用 sedation，即使 ECMO 也可以 sedation-free，病人都非常清醒

(Mr. Stephan 好像說他之前就是跟 Mr. Donald 一起工作)

偶爾才用一點 Precedex 

...完了，覺得我們的paper越來越難投orz
5. 藥師一天工作時間大概是 07:15-16:00
07:15-08:30 看病人+處理 new message (e.g., electrolyte imbalance, new INR data, vanco AUC)
New message 全院大概30筆/天，超少
是說連 hypokalemia 都算… (我們都麻痺了 @@”)

一天很快就結束了，下午根本沒做甚麼事XD
甜點reunion時大家就一邊拿著laptop邊聊天，應該是持續在處理 coming order吧

總結來說，這次遇到三個資深藥師+兩個年輕藥師
資深藥師都提到他們很 enjoy 在醫院工作
我的觀察是... 雖然他們不算是 primary care
但PGY、學生或醫療團隊有任何問題，這些資深藥師都能馬上回答 

而且都很有科學基礎，輔以經驗及patient-center care

真的是非常厲害

好希望我以後也可以這樣啊!!!

UF Health Jacksonville day 1

經歷不長不短的聯絡 (以及 Dean 一度搞消失)

我終於來到 UF Health Jacksonville 進行為期兩天的 ICU shadowing

負責教學的藥師 Stephaine 幫我排了四個 CU: 神內、創傷/外科、心外/心內、新生兒

今天早上去 Neurological ICU

恩很好我非常不熟 XD (沒辦法我們自己有 SCU [stroke ICU] 阿)

9-12 AM 跟藥師 Ms. Jessi Shelton 及兩個醫師 run 16個病人

Ms. Jessi 笑容可掬，看起來相當年輕

我有問題會回答但完全不主動解釋和說明

所以我大概七成時間都是狀況外....

大致是stroke病人吧，大概兩三成是 seizure

13-15 PM 表定是跟 Trauma/surgical ICU 藥師 Mr. Donald Johnson

其實是跟他、另一個更資深的藥師學姊、兩個 PGY1、一個 pharmacy year 4 學生 meeting

今天是pharmacy year 4 學生報 hyponatremia and hypernatremia

(好像是因為前幾天問他 salt tablet 到底有沒有用)

摻雜了好難的 SIADH, CSWS 和許多閒聊 XD

後來我又跟 Mr. Donald 談了一個小時，他很友善地跟我講了好多

他在這裡18年了，確實是資深經驗豐富

統整一下今天得到的資訊

1. Neurological ICU 查房就是兩個醫師和一個藥師

Jessi 一直端著自己的 laptop 看電子病歷，其實不太去病床邊

藥師溝通/建議/資訊提供: OPD Rx (for seizure patient), ABx de-escalation, 確認藥品 indication

但我在旁邊看她操作電腦，其實一直都在反覆確認各項 lab data, progress note, 中間插著做 prescription verify

2. 電子病歷系統做得蠻好的，重點是畫面和文字足夠 condense，其實沒有什麼圖

頁箋包括 lab data, 藥歷 (含自動警示，如 DDI), insightRx (只有 vanco) 等，

還有 pharmacist to pharmacist note (有點像藥師交班note)

3. 藥師可以開處方，原則上就是查房時醫師口頭講的這些

有時候 Jessi 會直接幫忙開 & verify

時間會壓晚一點，比如9:30開處方，會寫 10:30 使用

讓護理師多一點 buffer time (規定前後一小時內給藥)。

有些處方藥師要跟醫師確認後再開立 (e.g., insulin pump)

有些則不必 (renal dose adjustment)

4. UF Health 沒有規定藥師一定要每天寫 SOAP

我用不甚流利的英文問 Jessi 那你們怎麼評估藥師的服務成效

她歪著頭笑著跟我說，沒有辦法回答這個問題耶

但她覺得每天寫SOAP這件事，好像是在證明我們有功能而已

她以前待過其他醫院也確實會要求，但很高興這間醫院沒有

若要說一定得寫的 SOAP, 大概就是 MR, kinetic service (藥動)

但 pharmacy technician 也可以去做 MR 就是了

5. 病人幾乎都 sedation -free, 很多病人都很清醒

唯一有遇到一個瘦弱老奶奶正在 delirium

護理師 (男) 大概10分鐘就會去安撫一次

配合清楚的 orientation (你現在在哪裡、幾點、你的家人何時會來etc.)

Mr. Donald說他們連 ECMO 病人都可以 sedation free @@

我說，可是我之前看過文獻，ECMO 病人沒有 sedation 會 PTSD...

他是說他們病人都適應得很好 :P

6. 護理師幾乎不調配藥品，大部分是 pre-mix

比如 Precedex 就是直接掛上去

7. 藥師不太處理保險給付的事

Mr. Donald 說，美國醫療給付是以診斷碼為主

這個診斷碼就是一包錢，至於要怎麼用就自己看著辦

藥師基本上不會知道錢的事

除非 discharge 時要確認長期用藥是否可以給付，如 DOAC 等

美國大約 60% 有 Medicaid or medicare，畢竟65歲以上一定有 medicare

但很多人會再加買私人保險

Mr. Donald 說他父母大概月付 USD $600, 加上 full coverage of Medicare (A & B)

上次換水晶體 USD $30,000 完全不用自付額

(恩好喔，換水晶體是 thirty thousands!?!?!?)

8. Case manager 會協助確認病人轉出、出院、出院後去哪 (護理之家之類) etc

Neurological ICU 大概20床以內，我就看到3個 case manager

護理師 (RN) 倒是蠻從容的，我看到一個一直在滑手機XD

9. 我想問他們如何在 ICU 做 protocol

但那個很資深的學姊就說，他們很幸運，

醫師、藥師和團隊關係都很好，所以推行順利

(所以沒能問到甚麼)

10. 我問 Mr. Donald 有沒有人力缺乏問題

他說護理師和 radiologist 比較缺，現在變成 salary-driven 很多人會一直跑換醫院

就他自己來說，他很喜歡在醫院的工作

雖然起薪不算太高

但假多 (一年三週)、每個月有一天的 research day (不用顧病房和學生)、福利蠻完整

我們都覺得在醫院看病人真的很有趣阿

11. PGY2 都得要做一份DUE研究

最後回 Pharmacy administration 拿東西

遇到另一個亞洲臉孔的藥師，也很親切地跟我聊了一下

我們聊了 ADC, pharmacy technician, ...etc.

不管心裡怎麼想，至少表面上和善親切就很令人感動了呀 orz

CPSP- week 3B / RSE 和 ODE

上週二之後覺得很沮喪

但沮喪完還是得爬起來繼續加油

先講跑步

第一次堪堪跑1.5k就覺得要暈死在路邊，頭痛得不行

之後固定每天 5-6 pm 都去跑

昨天已經可以跑到 3k, 而且前2k 都可以在 7分速以內!!! H

(06:33, 06:45 [HR 182!? 其實當下沒啥感覺] ; 3rd km 就只能 07:13)

超感動要哭了，在台灣時怎麼跑都跑不進七分鐘阿奇怪 QQ

果真是心裡不開心就去訓練自己的身體吧

關於我的 AMK model

Dr. Natalia 給了我一篇 Monolix workflow 的 paper

我跟著做，學了 syncomore 覺得真是超好用

拿來做 model comparison 輕鬆很多，眼睛不會再抽筋

只差 prediction vs. observation plot 還是得慢慢看

(果然得用雙螢幕阿)

可是... 不管我怎麼改變項，預測不準的地方就是不準

永遠都有幾個點 underprediction 落在離線好遙遠的地方，不動如山

回頭去看data, 應該就是抽血時間和給藥時間有記錄錯誤

試問給了 08:46 IV 750 mg, 08:53 concentration= 3 mcg/mL 是怎樣 !?!?!? 

(我都要哭了 .....)

而且當 covariate 加越多，Vd beta 的 RSE 就越大

但 Vd beta 本身縮得很小，所以即使 SE 有縮小，RSE 還是可以膨脹到接近100%

(如果把 UF volume 當成 regressor, RSE 變成 800%.......)

為此我還寫了email問 Dr. Natalia

因為照著數據畫常態分布圖，曲線並沒有變胖啊 QQ

如果照常態分佈圖，綠線應該比橘線或紅線好吧

但 Natalia 說，還是要以 RSE 為判斷依據

因為那才能代表該數據預測的「變異程度」

我後來好像想通了，就像 10+/- 1 (RSE 10%) 和 1 +/- 0.5 (RSE 50%)，終究是 10 +/- 的預測比較準，因為「變異程度比較小」

所以我用 Priscila's model 怎樣都會遇到 Vd beta 擴張的問題，暫時還想不到好解法 orz

另外是我想用 AMIDIAL-ICU published data 做 model fitting

問了 Priscila, 她是說不需要寫信去問作者

用他們 paper 上的數據應該就可以寫出模型

但是我不會阿.............. QQ

看了半天 Monolix ODE, 勉強拼湊了一點東西出來但完全不知道對不對?

應該說我不太懂我自己在寫甚麼

有種依樣畫葫蘆的感覺

DESCRIPTION:

The administration is via a bolus.

The PK model has a central compartment (volume V1), a peripheral compartment (volume V2, intercompartmental clearance Q), and a linear elimination (clearance Cl).

[LONGITUDINAL]

input = {Cl, Cld, V1, Q, V2}

Equation:

t_0=0

Ac_0=0

Ap_0=0

ddt_Ac= Ac-Q/V1*Ac-Cl/V1*Ac-Cld/V1*Ac+Q/V2*Ap

ddt_Ap=Q/V1*Ac-Q/V2*Ap

PK:

; Parameter transformations

V = V1

k12 = Q/V1

k21 = Q/V2

; PK model definition

Cc = Ac/V1

OUTPUT:

output = {Cc}

(Syntax 檢查說沒錯，但... Cld 沒有定義啊? 好吧我是真的不懂 orz)

心一橫，還是用了 ufl.edu 的信箱 email 給 AMIDIAL-ICU 的 corresponding author

反正大不了不回而已 QvQ

下週 Natalia 不在，我也要去 Jacksonville 了

再下一週就是 last week...... 怎麼辦我的 AMK model QQ

而且最後還要搞清楚建好 model 之後怎麼預測new subject的濃度

(應該是用 simulx?)

(然後跟我槓上的 BPS exam, 12月中要再去試筆，已瘋 XD)

ps. 心的某一個角落還是好想小孩喔 QQ...... 好想回台灣.......

想好好的抱一下孩子們阿阿阿

小孩10/20 管樂市賽加油!!